Fatores determinantes de mortalidade da endocardite infecciosa tratada cirurgicamente

Abstract

O objetivo do estudo foi identificar entre os fatores epidemiológicos, etiológicos, clínicos, laboratoriais, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e cirúrgicos, aqueles que possam alterar a mortalidade dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico na fase ativa da doença. Para tanto, foram estudados 98 casos de EI tratados cirurgicamente no HC-UFPR, entre 1988 e 1994. Os casos de EI foram divididos em dois grupos (variáveis dependentes); grupo 1, pacientes que receberam alta (64); grupo 2, pacientes que evoluíram para óbito na fase hospitalar (34). Através dos testes de qui-quadrado, teste exato de Fisher, U de Mann-Whitney e análise de regressão logística múltipla, as seguintes variáveis independentes forma comparadas entre os dois grupos: sexo, idade, fatores predisponentes para EI, agentes etiológicos, tipo de evolução (aguda ou subaguda), estado geral do paciente no internamento, presença de insuficiência cardíaca (IC), classe funcional (NYHA), presença de choque cardiovascular, presença de complicações a distância, intervalo de tempo entre início dos sintomas e internamento, alterações hematológicas (hematócrito, número de leucócitos e de bastonetes), valores de mucoproteínas e VHS, alterações eletrocardiográficas (arritmias e distúrbios de condução), tamanho das cavidades cardíacas e encurtamento percentual no ecocardiograma, topografia da infecção, achado cirúrgico (presença de perfuração de cúspide, ruptura de cordoalha tendínea, desinserção de prótese, abscesso de anel, pericardite e derrame pericárdico), EI complicada (com grande destruição da valva ou com abscesso), presença de critérios de indicação cirúrgica (critérios maiores: IC refratária, sépsis não-responsiva a tratamento clínica, presença de abscesso, distúrbio de condução de aparecimento recente, EI por fungo; critérios menores: EI em prótese, eventos embólicos, vegetações grandes e móveis no ecocardiograma). A partir dos critérios de indicação cirúrgica, foi elaborado um escore, na dependência de quantos critérios o paciente apresentava. Os critérios maiores receberam 2 pontos e os menores 1. A soma desta pontuação variou de 2 a 9; o escore também, foi comparado entre os grupos de alta e óbito. Em análise univariada estiveram associados à maior mortalidade: idade igual ou maior que 40 anos (MT=56,2%; p<0,01); mau estado geral (MT=58,8%, p<0,025); presença de IC global (MT=48,6%, p<0,05); choque circulatório (MT=100%, p<0,0005); hematócrito maior que 34% (MT=50%, p<0,01); distúrbios de condução (todos) (MT=57,1%, p<0,02): átrio esquerdo maior que 50mm (MT=53,8%, p<0,01); EI em prótese mitral (MT=66,7%, p<0,005); os seguintes critérios de indicação cirúrgica: IC refratária (MT=48,6%, p<0,025); distúrbio de condução de aparecimento recente (MT=66,7% p<0,005); e escore de indicação cirúrgica maior que 4 (MT=51,5%, p<0,02). Em análise multivariada, os seguintes fatores foram preditivos de maior mortalidade: idade igual ou maior que 40 anos (RC=6,5, IC+1,8-23,2, p<0,004); distúrbio de condução de aparecimento recente (RC=4,7, IC=1,4-19,8, p<0,03); hematócrito superior a 34% (RC=3,7, IC=1,1-12,6, p<0,04).

The aim of this study is identify among the epidemiological, etiological, clinical, laboratorian, electrocardiographic, echocardiographic and surgery factors, those that are able to change the death among patients who had undergone surgical treatment in the acute stage. Thus, 98 surgical cases of IE had been studied at HC-UFPR from 1988 to 1994. The cases were divided into two groups (dependent variables), group 1, patients who had been discharged (64), group2, patients who ha surgical death (34). thorough Chi-square test, Fisher's exact test, U Mann-Whitney and multivariate logistic regression analisyses, the following independent variables were compared between the two groups: Sex, age, predisposing factors, etiologic agents, evolution (acute or subacute), general situation of the patient at the admission time, heart failure (HF) presence, functional class (NYHA), cardiovascular shock presence, other organs damage, time between the onset of symptons and the admission, hematologic changes (hematocrit, number of leukocytes and bands), values of mucoprotein and ESR, electrocardiographic changes (arrhytmia and conductive disturbance, hearth cavity size and echocardiogram percentage of fractional shortening, infection topography, surgical view (presence of cusp perfuration, rupture chordae tendinae, prosthesis disinsertion, annular abscess, pericarditis and pericardial effusion), complicated IE (with great valve deterioration or annular abscess), presence of the following surgical criteria indication: major criteria: intractible HF, uncontrolled septisemiea, abscess presence, a new conductive disturbance, fungal IE and minor criteria: prosthetic IE, embolic incidence, great and mobile vegetation. From the surgical criteria indication a score was made, depending on how many criteria the patient had, the major criteria received 2 score and the minor received 1 score. The total sum of this score ranged from 2 to 9, this score was also compared with the discharged patient and mortality groups. The major mortality had been associated to univariated analyses: age: 40 or older (MT=56,2%; p<0,01, bad general situation (MT=58,8%, p<0,025), global HF presence (MT=48,6%, p<0,05), cardiovascular shock (MT=100%, p<0,0005), hematocrit higher than 34% (MT=50%, p<0,01), conduction disturbance (all of them) (MT=57,1%, p<0,02), left atrium bigger than 50mm (MT=53,8%, p<0,01), mitral prosthetic IE (MT=66,7%, p<0,005), the following surgical criteria indication: intractable HF (MT=48,6%, p<0,025), a new conduction disturbance (MT+66,7%, p<0,005) and surgical indication score higher than 4 (MT=51,5% p<0,02). In multivariable analysis the following factors predictive of higher mortality: age 40 or older (OR=6,5: CI=1,8-23,2; p<0,004), a new conduction disturbance (OR=4,7; IC= 1,4-19,8; p<0,003), hematocrit higher than 34% (OC=3,7; IC=1,1-12,6; p<0,04).